Solicitud de Asociación

Complete el siguiente formulario para solicitar asociación.
Cuando finalice se enviarán los datos ingresados a nuestro personal y una vez analizado ellos se comunicarán con usted.

Datos de la Empresa Razón Social (Requerido): Prepaga (Requerido): CUIT (Requerido): - - Sitio Web (Requerido):

Domicilios

Domicilio

Dirección (Requerido): Piso: Depto./Of.: Provincia (Requerido): Ciudad (Requerido): C. Postal (Requerido): Telefono (Requerido): Telefono 2:

Domicilio P/ Correspondencia

Si desea recibir recibos o correspondencia en otro domicilio complete este apartado, de lo contrario continúe con los siguientes pasos.

Dirección: Piso: Depto./Of.: Provincia: Ciudad: C. Postal: Telefono: Telefono 2:

Directivos

Titular Nombre y Apellido (Requerido): Tel. Fijo: Tel. Móvil: Email (Requerido): Email Alternativo: Días y Horarios de Contacto:

Alterno Nombre y Apellido: Tel. Fijo: Tel. Móvil: Email: Email Alternativo: Días y Horarios de Contacto:

Contactos

Contacto Designado

En caso de que el ser algún titular dejar en blanco.

Nombre y Apellido: Tel. Fijo: Tel. Móvil: Email: Email Alternativo: Días y Horarios de Contacto:

Contacto de Tesorería o Pagos

Nombre y Apellido: Tel. Fijo: Tel. Móvil: Email: Email Alternativo: Días y Horarios de Contacto:

Datos de Dirección Presidente / Director: Vicepresidente: Cantidad de Cápitas: Breve descripción de la empresa (Requerido): Logo de la Empresa (Formato JPG):

Información Adicional

Si desea hacer alguna aclaración hagala en este espacio, sino envíe el formulario.

Información Adicional: